名　　稱：________________________

所屬區(qū)縣：________________________

地　　址：________________________

聯(lián)系電話：________________________

郵　　編：________________________

填表日期：________________________

上海市衛(wèi)生局制

填寫須知：

1、填寫一律使用鋼筆或打印；

2、申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改；

3、申請（變更）表中供水站名稱、
法定代表人
（負(fù)責(zé)人）應(yīng)與企業(yè)營業(yè)執(zhí)照或非正規(guī)
勞動就業(yè)
組織證書完全一致；

4、營業(yè)地址為供水站實際營業(yè)詳細(xì)地址；

5、聯(lián)系電話、傳真電話、郵政編碼均為供水站實際營業(yè)地址的聯(lián)系方式；

6、主要設(shè)備名稱、型號應(yīng)與設(shè)備銘牌（或標(biāo)簽）上名稱完全一致，并注明數(shù)量；

7、衛(wèi)生設(shè)施包括紫外線滅菌燈等衛(wèi)生防護(hù)設(shè)施，并注明數(shù)量。

8、申請許可變更，申請人應(yīng)如實填寫有關(guān)變更事項，并按《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生
監(jiān)督管理
辦法》第二十二條的規(guī)定提交相應(yīng)的材料。

申請人應(yīng)提供以下資料（所附資料必須加蓋公章）

1、衛(wèi)生許可證申請（變更）表；

2、與所屬經(jīng)營單位關(guān)系的證明文件；

3、所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；

4、供水站場地布局圖；

5、供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；

6、供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

7、法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

注：非正規(guī)勞動就業(yè)組織申請衛(wèi)生許可的，所附資料必須有非正規(guī)勞動就業(yè)組織證書上記載人員的本人簽字。

申
請
書

_________衛(wèi)生局（浦東新區(qū)社會發(fā)展局）：

本申請人承諾：

本單位（組織）將按照《上海市現(xiàn)制現(xiàn)售水衛(wèi)生監(jiān)督管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范的要求，從事現(xiàn)制現(xiàn)售水生產(chǎn)和銷售。

申請人______（簽章）

____年____月____日?

供水站基本情況

供水站名稱

營業(yè)地址

所屬經(jīng)營公司

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

傳真

郵編

從業(yè)人員數(shù)

衛(wèi)生管理人數(shù)

所附資料

□ 與所屬經(jīng)營單位關(guān)系的證明文件；

□ 所屬經(jīng)營單位衛(wèi)生許可證復(fù)印件；

□ 供水站場地布局圖；

□ 供水站衛(wèi)生管理規(guī)章制度、水質(zhì)檢驗制度；

□ 供水站使用的制水設(shè)備、消毒設(shè)備、消毒劑衛(wèi)生許可資料；

□ 法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的或市衛(wèi)生行政部門要求提供的其它資料。

申請人保證：

本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家和本市有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處，本單位愿承擔(dān)相應(yīng)的
法律責(zé)任
以及由此造成的一切后果。

申請人：____（簽章）

______年____月____日

供水站主要設(shè)備和衛(wèi)生設(shè)施名稱（型號）

主要設(shè)備（含制水設(shè)備、輸水設(shè)備、貯水設(shè)備）及數(shù)量

主要衛(wèi)生設(shè)施及數(shù)量